Abuse-t-on des césariennes?

N'y a t-il pas risque à long terme de changement physiologique important chez la femme, rétrécissement de l'excavation pelvienne et de la filière osseuse par exemple, en cas d'abus systématique du recours aux césariennes?
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Enquête
Abuse-t-on des césariennes?
Sandrine Blanchard
21.11.06

Les jeunes enfants racontent parfois que les bébés "ça sort par le ventre". Ils ne croient pas si bien dire. Une naissance sur cinq se fait désormais par césarienne. Cette pratique chirurgicale, qui consiste à inciser la paroi utérine, a connu une progression très importante ces vingt-cinq dernières années : de 10,9 % en 1981, le taux de césarienne en France est passé à 15,9 % en 1995, 18 % en 2001 et 20 % en 2003 (23,5 % chez les femmes qui accouchent pour la première fois). Des chiffres qui placent la France loin devant les Pays-Bas ou la Suède, mais derrière l'Espagne et l'Italie.

Cette forte augmentation commence à inquiéter les professionnels de santé, mais aussi certaines femmes qui y voient une illustration de la "surmédicalisation" de la naissance. Faut-il faire moins de césariennes ?, se sont interrogés, vendredi 10 novembre à Paris, les participants des 34es Journées de gynécologie, obstétrique et fertilité. Force est de constater que l'augmentation importante du nombre de ce mode d'accouchement n'est pas totalement justifiée et ne correspond pas toujours à de bonnes pratiques obstétricales.

La décision de pratiquer une césarienne peut être prise avant l'accouchement - en cas de signes de souffrances foetales, de bassin de la femme trop étroit, de bébés "trop" gros ou au contraire en retard de croissance - ou pendant - travail qui ne progresse pas, bébé en souffrance, hémorragie -, afin de préserver la mère et (ou) l'enfant. Néanmoins, souligne le professeur Bernard Blanc, responsable du service de gynécologie obstétrique à l'hôpital de la Conception à Marseille, "le bénéfice attendu sur la réduction de la morbidité et de la mortalité néonatale est faible". Le docteur Michel Naiditch, chercheur à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) le confirme : "L'obstétrique n'est pas meilleure avec un taux de césariennes important." Alors pourquoi en est-on arrivé là ?

"Trois types de facteurs influencent la pratique des césariennes", constate une étude de la direction de la recherche, de l'évaluation et des statistiques (Dress) publiée en décembre 2003 : Les Caractéristiques des femmes, celles de maternités et les pratiques médicales. Plus la femme enceinte est âgée, plus le taux d'accouchement par voie haute augmente : 15 % à 23 ans, près de 25 % à 38 ans. En outre, l'antienne "Césarienne une fois, césarienne toujours" ne cesse de se confirmer. Bien que les experts recommandent de ne pas intervenir systématiquement ni trop précocement, plus de deux femmes sur trois qui ont été "césarisées" une fois connaissent à nouveau ce type d'accouchement.

Les diagnostics de détresse foetale, d'accouchement difficile dû à une anomalie pelvienne (problème du col de l'utérus, de l'utérus ou du bassin) ou de présentation du bébé par le siège s'accompagnent d'un taux de césariennes largement au-dessus de la moyenne. Le professeur François Goffinet, gynécologue obstétricien à l'hôpital parisien Port-Royal, ne cache pas son inquiétude face au recours quasi systématique de la césarienne en cas de présentation par le siège et appelle à une attitude "plus nuancée". Car, dit-il, "même si les risques maternels associés à la césarienne programmée ont diminué ces dernières années, les risques rares et graves à court terme (infection, embolie...) ainsi que ceux des grossesses ultérieures sont mal évalués". Banalisée, rapide, la césarienne n'est pas pour autant dénuée de risque (infections nosocomiales, réduction de la fertilité...) et d'effets secondaires (dépression postnatale, problèmes d'allaitement).

Des facteurs non médicaux, moins avouables, interviennent aussi dans l'augmentation du nombre de césariennes : la gestion des plateaux techniques, le gain de temps et la course illusoire au risque zéro. "La physiologie est de plus en plus gommée, on laisse de moins en moins les choses se faire naturellement", déplore Francine Dauphin, sage-femme. Quoi de plus pratique, pourrait-on dire, pour un établissement de santé que de programmer une césarienne. "Censées être mobilisées au nom d'une rationalisation formelle - à tel risque correspond telle technique -, les techniques d'aide à la naissance peuvent être détournées pour gérer l'incertitude temporelle de l'accouchement et améliorer le confort des professionnels. Leur recours relève alors davantage d'une rationalisation matérielle", constate la sociologue Danièle Carricaburu, à l'issue d'une passionnante enquête d'observation et d'entretien réalisée en 2005.

Les taux de césariennes varient considérablement d'un établissement à l'autre. On "césarise" plus dans le privé que dans le public et dans les maternités ne disposant pas en permanence de toutes les ressources techniques et humaines nécessaires en cas d'urgence. "Cela révèle sans doute l'existence de pratiques de "précaution" dans les établissements moins bien équipés", avance la Dress. A cela s'ajoutent un impact économique - une césarienne étant un acte mieux coté et nécessitant la rémunération de davantage de personnel qu'un accouchement normal - et la crainte du risque médico-légal.

Reste enfin les exigences des femmes et la complaisance de certains médecins. Bernard Blanc constate que "la demande de césarienne de convenance est un problème préoccupant". Parce qu'elles ont "peur d'accoucher", qu'elles craignent d'être "abîmées" ou qu'elles ne supportent pas l'imprévu, certaines femmes réclament une césarienne avec le sentiment que ce sera "vite fait bien fait".

Pour le gynécologue obstétricien Michel Odent, auteur de Césariennes : questions, effets, enjeux (éditions Le Souffle d'or), "il faut redécouvrir la physiologie, les besoins de base de la femme qui accouche", mais aussi redonner le pouvoir aux sages-femmes. Danièle Carricaburu prévient : "Tant que la représentation dominante de la naissance sera celle d'un accouchement comme un acte technique potentiellement pathologique et que les obstétriciens garderont la main sur la globalité du processus, qu'il soit physiologique ou pathologique, la technicisation de la naissance, comme réponse au risque, ne pourra que s'accentuer, quoi que puissent en penser les femmes et quelles que puissent être leurs demandes."